Debatindlæg

Kronik i Dagens Medicin som PDF fil.

Kronik i Politiken oktober 2022 som PDF fil

Sommerferien lakker mod enden for mange, men har betydet travlhed for de sundhedsaktører, som har til opgave at implementere den for nyligt vedtagne aftale om en sundhedsreform. Reformen indebærer et forsøg på en ommøblering af sundhedsvæsenets bermudatrekant, hvor målet er at styrke det nære sundhedsvæsen. Ommøbleringen skal bl.a. tilgodese, at andelen af ældre og multisyge vil vokse voldsomt de næste 10 år, hvilket vil øge presset på alle dele af sundhedsvæsenet. Men er folkesundheden og forebyggelse og sundhedsfremme mon blevet glemt i farten? Sundhedsreformen har primært fokus på at styrke indsatsen for ældre og mennesker med kroniske sygdomme. Aftalen må siges at være uambitiøs, når det gælder en forbedring af befolkningens generelle folkesundhed, og særligt de initiativer, der sigter mod at reducere ulighed i sundhed, er kun en dråbe i havet.

Midler og prioritering går hånd og hånd

I aftalen om Sundhedsreformen er der afsat midler til seks hovedområder nemlig ’omstilling til det nære sundhedsvæsen, ’flere læger til almen praksis og bedre lægedækning’, ’data og digitalisering’, ’hurtig og mere målrettet indsats i hele landet’, ’medarbejderen i centrum’ og ’mere lighed i sundhed’. Omstillingen skal blandt andet ske gennem en kvalitetsplan, som skal kunne løfte kvaliteten af og adgangen til de nære sundhedstilbud. Der vil blive udviklet kvalitetspakker for kommende akutfunktioner og rehabilitering inden for kronisk sygdom, som skal skabe ensartet kvalitet i hele landet gennem forpligtende krav til kommunerne. Arbejdet, som varetages af Sundhedsstyrelsen, skal følges af et interessentforum med relevante aktører fx patientforeninger. Der er endvidere afsat midler til at styrke udviklingen af den digitale løsning ’Et samlet patientoverblik’, som skal sikre, at sundhedsvæsenets partnere kan udveksle oplysninger om patientens diagnoser, aktiviteter og mål på tværs af sundhedsvæsenet. Dertil skal reformen finansiere bedre lægedækning både for at afhjælpe de nuværende problemer med lægedækningstruede områder, og for at almen praksis kan påtage sig nye og flere opgaver i sundhedsvæsenet.

Under det sidste område ’lighed i sundhed’ er aftalepartnerne enige om, at udviklingen skal vendes gennem mere viden om børn og unges trivsel, og at mødet med sundhedsvæsenet ikke må forstærke den sociale ulighed i sundhed. Det afspejler sig desværre ikke i de økonomiske fordelinger. De fleste midler allokeres til en udvidelse af den økonomiske ramme for ordningen med vederlagsfri antipsykotisk medicin og til rehabilitering inden for Parkinson, sclerose og hjerneskade. Der afsættes endvidere nogle midler til et Center for Sundt Liv og Trivsel, som sammen med en forventet milliard over 10 år fra Novo Nordisk Fonden vil arbejde for ny viden om, hvilke indsatser der effektivt kan fremme trivsel, være afstigmatiserende og forebygge den udvikling af overvægt, der truer psykisk og fysisk sundhed blandt børn og unge. Endelig afsættes der midler til at udbrede en differentieret indsats i sundhedsplejen, som har til formål at reducere ulighed i sundhed og forebygge negativ social arv. Desuden skal der iværksættes et fagligt arbejde, der kortlægger indsatsområder og mulige tiltag med fokus på ulighed i kræft, som forankres i Sundhedsstyrelsen.

Reform med mere fokus på sygdom end sundhed?

Aftalen er en slank udgave af det udspil, der blev præsenteret i marts 2022, som indeholdt tre overordnede initiativer herunder ’ny retning for forebyggelse’, ’styrket kvalitet i det nære sundhedsvæsen’ og ’tid til den enkelte patient’. I udspillet var der beskrevet målsætninger for børn og unge, som omhandlede en markant reduktion af alkohol, ingen nikotin til fremtidige generationer, mere fysisk aktivitet og bedre trivsel generelt. Målsætninger og forslagene, der handlede om alkohol og nikotin, er imidlertid taget ud af aftalen, og der forhandles videre forlyder det. Forebyggelsesdelen i den endelige aftale har stort set kun fokus på at forhindre progression og forværring af sygdom blandt personer, der har kronisk sygdom. Det sundhedsfremmende arbejde, som har til formål at øge folkesundheden hos borgere i alle aldre, er svært at få øje på i aftalen. Sundhedsfremme og forebyggelse dækker både over strukturelle indsatser, der gennem regulering og styring er med til at påvirke borgernes sundhed, samt individorienterede indsatser, der er målrettet specifikke grupper eller enkeltindividers sundhed.

Et lille lyspunkt i reformen er, at der afsættes midler til at udbrede en differentieret indsats i sundhedsplejen, hvilket der er forskningsmæssig dokumentation for. Det er dog bemærkelsesværdigt, at under 10 % af de afsatte midler til sundhedsreformen er øremærket ’mere lighed i sundhed’ og primært er rettet mod indsamling af ny viden og ikke mod at handle på det, som vi allerede ved. Initiativerne og især midlerne under dette punkt er samtidig hovedsageligt målrettet specifikke (sygdoms)grupper. Områder som børnefattigdom og etnisk ulighed i sundhed berøres slet ikke i aftalen. Ulighed i sundhed handler imidlertid ikke kun om sygdom, mødet med sundhedsvæsenet og helbred. Det handler også om de generelle levevilkår, hvor nogle grupper som konsekvens af lav social position har reduceret livskvalitet og dermed dårligere mulighed for at leve de liv, de ønsker sig. De offentlige afsatte midler til mere viden om sundhed og trivsel blandt unge er forsvindende små ift. den forventede private donation fra Novo Nordisk Fonden. Skal vi reducere den sociale ulighed i sundhed og forbedre vores folkesundhed, er det helt nødvendigt, at sundhedsfremme og forebyggelse prioriteres, skrives ind i sundhedsreformen og at prioriteringen af afsatte offentlige midler afspejler dette fokus.  

Det kan undre, at sundhedsreformen ikke er tænkt sammen med Sundhedsstyrelsens publikationer med dokumentation og forslag til at reducere den voksende sociale ulighed i sundhed. Så sent som i 2020 udkom en forskningsbaseret rapport med anbefalinger til indsatser (https://www.sst.dk/-/media/Udgivelser/2020/Ulighed-i-sundhed/Indsatser-mod-ulighed-i-sundhed-tilgaengelig.ashx ). Sundhedsstyrelsen har også i år udgivet en 10-årsplan for bedre mental sundhed og en styrket indsats til mennesker med psykiske lidelser, men dette vigtige område – særligt i lyset af, at den mentale sundhed er faldende i Danmark, at et stigende antal børn og unge oplever dårlig mental sundhed, og at psykiske lidelser er meget almindeligt forekommende i befolkningen - er jo nærmest usynligt i reformen – igen, igen…

Åbning for en folkesundhedslov?

Selvom forhandlingerne om nikotin og alkohol forebyggelse nu fortsættes, er der behov for at tænke folkesundhed bredere og mere strukturelt. Danmark har brug for en fortsat styrkelse og prioritering af folkesundhedsarbejdet, der med forebyggelses- og sundhedsfremmende initiativer sigter mod god sundhedstilstand i hele befolkningen og mere social lighed i sundhed. Derfor er koordinering med andre lovgivningsområder fx miljø-, bolig-, uddannelses- og socialområdet helt central, da ulighed i sundhed også skal løses med aktører uden for sundhedsvæsenet. Aftalen nævner, at aftalepartierne på baggrund af de øvrige initiativer på forebyggelsesområdet vil foretage en vurdering af, hvordan lovgivningen fremadrettet bedst understøtter en bred indsats for folkesundheden. Betyder dette mon en lille åbning for en mulig folkesundhedslov? Men hvor længe skal vi mon afvente erfaringerne fra det som igangsættes?

Summa summarum mangler sundhedsreformen i sin nuværende form visioner og kurs for, hvordan vores folkesundhed skal løftes, og hvordan ulighed i sundhed skal reduceres. Det er bemærkelsesværdigt, at der udvikles kvalitetsstandarder for rehabilitering og den fælles behandling af borgere, men at der ingen planer er for standarder eller kvalitet for det sundhedsfremmende og forebyggende arbejde, herunder tiltag til at reducere social ulighed i sundhed. I et presset sundhedsvæsen, hvor der de kommende år vil være et stort fokus på ommøblering af behandlingen og rehabilitering samt knappe ressourcer, har perspektiverne for folkesundhedsarbejdet formentlig trange kår. Konsekvensen af at undlade tiltag, der fremmer den generelle folkesundhed, er desværre, at der i mange år fremover vil være et stadigt stigende behov for ’sygdomsreformer’. Derfor er kommende forhandlinger vedrørende forebyggelsen og sundhedsfremme i sundhedsreformen helt afgørende for at sikre midler og prioritering af området, men fokus skal flyttes til indsatser, der forbedrer den generelle folkesundhed.

Forfattere:

Nana Folmann Hempler (formand, Bestyrelsen)
Signe Smith Jervelund (formand, Forskningsudvalget)
Pernille Dam Naumann (næstformand, Bestyrelsen)
Pernille Tanggaard Andersen (medlem, Forskningsudvalget)
Kirsten Vinther-Jensen (formand, Folkesundhedsdagsudvalget)
Helle Terkildsen Maindal (formand-elect, Bestyrelsen)

Sådan kan en folkesundhedslov løse vores alvorlige folkesundhedsproblemer

af Nana Folmann Hempler, Helle Terkildsen Maindal, Pernille Dam Naumann, Mila Kim, Signe Smith Jervelund, Pernille Tanggaard Andersen og Kirsten Vinther-Jensen (alle fra Dansk Selskab for Folkesundhed), og Jorid Grimeland, Geir Sverre Braut, og Maj-Kristin Nygård, (alle fra Folkehelseforeningen i Norge)

Bragt i Dagens Medicin 9. december 2021

Danmark står over for en række store og alvorlige folkesundhedsproblemer som et stigende antal overvægtige og en stigende andel særligt blandt børn og unge med dårlig mental sundhed, hvor især mistrivsel, stress, angst, ensomhed og depression er udtalt.

Der forventes en stigende andel personer med flere end én kroniske sygdomme, og samtidig ses en markant og tiltagende social ulighed i sundhed. Udgifterne til vores sundhedsvæsen er stigende år for år.

De nævnte folkesundhedsproblemer vil i mange tilfælde være forebyggelige, dvs. at de kan reduceres betydeligt med rette tiltag og politisk vilje. Men de kan på ingen måde løses med den nuværende prioritering og organisering af folkesundhedsarbejdet i Danmark.

De kan heller ikke løses med investeringer i supersygehuse og de kommende nærhospitaler. Ca. 70 pct. af sundhedsudgifterne går til hospitalstjenester, og efterspørgslen på sygehusbehandling vil blot vokse, hvis vi ikke får taget hånd om roden til folkesygdommene ved at satse langt mere på forebyggelse og sundhedsfremme.

En række sundhedsaktører har foreslået en decideret folkesundhedslov som et styringsredskab til at løse de store folkesundhedsproblemer, vi står over for.

Men hvad skal der i praksis til, for at en folkesundhedslov opnår den ønskede virkning? Kan erfaringer fra den nationale og globale håndtering af COVID-19 eller erfaringer fra den nu snart ti år gamle norske folkesundhedslov give os nogle svar på, hvad der skal til?

Prioritering og organisering

Folkesundhedsområdet har fået en stærkt forøget opmærksomhed under den aktuelle pandemi. COVID-19 var og er en trussel for vores folkesundhed grundet den hastige smittespredning, og fordi sygdommen i værste fald kan medføre for tidlig død.

COVID-19 har desværre også medført en stigning i en række andre folkesundhedsproblemer i form af bl.a. øget inaktivitet, ensomhed og stress, blandt især unge, og vækst i psykisk sygdom, især angst og depression.

Helt centralt i folkesundhedsarbejdet er sundhedsfremme og forebyggelse. Sundhedsfremme handler overordnet om at mobilisere ressourcer, kompetencer og mestringsstrategier samt skabe aktiviteter og udstikke rammer, der fremmer den enkeltes og samfundets sundhed og trivsel.

Forebyggelse sigter mod at identificere risikofaktorer og hindre risikoadfærd, ulykker, sygdom og sygdomsfølger.

COVID får al opmærksomhed

Der har i forbindelse med den aktuelle COVID-19-pandemi været størst fokus på behandling og forebyggelse, mens sundhedsfremmende initiativer først sent i forløbet har fået en vis opmærksomhed.

Mistrivsel som ensomhed, stress og angst har været accepteret som en nødvendig følgevirkning, også selv om nogle eksperter tidligt påtalte alvorligheden for folkesundheden både på kort og længere sigt.

Vi må endnu en gang konstatere, at sundhedsfremme har svære vilkår, mens forebyggelse kan prioriteres, hvis truslen er tilstrækkelig stor og har umiddelbare konsekvenser.

At vi har eksempler på prioritering af forebyggelsestiltag, hvor følgevirkningerne først ses efter en årrække som f.eks. på tobaksområdet, er resultatet af en lang og sej kamp.

Organisering af folkesundhedsarbejdet er en anden stadig udfordring. En af forklaringerne kan være, at folkesundhedsområdet trækker på viden fra mange fagdiscipliner, foregår i flere sektorer, forvaltninger og ministerier, og at vi mangler en fælles platform.

Men skal folkesundheden øges, kræver det fælles indsats og samordning blandt forskellige forvaltningsområder.

I forbindelse med COVID-19-pandemien er der fra centralt hold gennemført store strukturelle tiltag for at forebygge spredning, sygdom og død, som lokalt er bakket op. Det har vist os, at når der anlægges en massestrategi for hele befolkningen suppleret med en mere håndholdt strategi for særlige risikogrupper, kan det gøre en forskel for folkesundheden.

Sundhedsvæsenet har en kernerolle i opsporing og håndtering af smitte samt vacciner, men lige så vigtige forebyggelsestiltag skete i arenaer uden for sundhedsvæsenet, eksempelvis på arbejdspladser, i kollektiv trafik, på skoler og uddannelsesinstitutioner, i detailhandlen, i foreningslivet, i civilsamfundet m.v. Vi kan altså se, at hvis folkesundhedsarbejdet skal lykkes, skal der politisk vilje, koordination og tværgående partnerskaber til.

Appel fra Danske Regioner m.fl.

I 2020 stod Danske Regioner i spidsen for en appel til regeringen og Folketinget med en opfordring til at vedtage en folkesundhedslov, der kan tjene som en politisk ramme og løftestang.

Appellen havde fokus på at sikre handling, der kan bryde den sociale ulighed i sundhed, og der lægges op til samarbejde mellem myndigheder, sektorer og brancher inden og uden for sundhedsområdet.

Mange interessenter har budt ind med deres perspektiver på en folkesundhedslov, men det er på nuværende tidspunkt uklart, hvad en sådan lov kan indeholde, og hvad den skal løse, og om det bliver en lov med høj detaljeringsgrad og sanktioner eller med hensigtserklæringer.

Vi har allerede flere love, som på forskellige vis beskæftiger sig med folkesundhed, f.eks. sundhedsloven, serviceloven, planloven, miljøbeskyttelsesloven, anlægsloven, så hvordan tænkes de koordineret med en folkesundhedslov?

Det er værd at notere sig, at KL ikke var medunderskriver af Danske Regioners udspil. Ifølge den nuværende sundhedslov har kommunerne en meget væsentlig rolle og ansvar for befolkningens sundhed gennem sundhedsfremme og forebyggelse.

Der er også andre tiltag på vej, hvor vi ikke kender udformningen og beslutningerne. Forslag om en sundhedsreform og sundhedsklynger synes atter at have fået vind i sejlene efter en længere dvaletilstand under pandemien.

Hvilken prioritering vil sundhedsfremme og forebyggelse få i en reform, og hvilken rolle vil en eventuel folkesundhedslov få, og kan vi forvente et folkesundhedsprogram eller en strategi? I de foreløbige udmeldinger om sundhedsklynger er sundhedsfremme og forebyggelse ikke synligt.

Erfaringer fra Norge

COVID-19-pandemien har vist os, at der fortsat er behov for prioritering og styrkelse af folkesundhedsområdet, også i Danmark, selv om vi langt hen ad vejen har klaret os godt.

Det er også den klare melding fra WHO. I en europæisk publikation fra september 2021 om erfaringer fra håndtering af pandemien står det helt centralt, at der er behov for langt mere strukturerede tværsektorielle og tværfaglige indsatser, både nationalt og internationalt.

Det er helt i tråd med Dansk Selskab for Folkesundheds ønsker, og vi mener, at en folkesundhedslov kan være en løftestang for dette. Men erfaringer fra bl.a. Norge viser os, at der er en række forudsætninger for, at en folkesundhedslov vil have en afgørende virkning i forhold til folkesundheden.

I Norge har man næsten ti års erfaringer med en folkesundhedslov. Folkehelseforeningen i Norge peger på, at implementeringen af folkehelseloven har haft en række positive konsekvenser, bl.a. har sundhedsfremme nu fået et selvstændigt fokus og nedprioriteres derfor i mindre grad på bekostning af behandling, genoptræning og rehabilitering.

Dataindsamling og monitorering af folkesundhedsområdet er blevet langt mere struktureret, og der udarbejdes sundhedsprofiler i alle kommuner.

Norge har ikke løst alt

Ifølge Folkehelseforeningen er der imidlertid også uløste udfordringer. Der bliver ført tilsyn med folkesundhedsarbejdet fra en statsforvalter, men vedkommende kan hverken pålægge kommunerne at håndtere særlige udfordringer for folkesundheden eller sanktionere manglende handlinger.

Heller ikke monitoreringen af området er systematiseret tilstrækkeligt, der findes blot overordnede retningslinjer.

Loven lægger op til et tværsektorielt arbejde lokalt i kommuner og fylker, som ikke er fulgt op af et samarbejde på tværs af departementer. Silotænkningen er heller ikke løst, da det ikke er lykkedes at ændre på roller og rollefordeling mellem stat, fylker og kommuner.

Desuden mangler der sammenhæng mellem nationale strategier for folkesundhedsområdet og lokale tiltag i kommunerne, og det er ikke muligt at hente rådgivning centralt. Sammenhængen mellem folkehelseloven og den norske lovgivning knyttet til klima, miljø og arealanvendelse er uklar. Og endnu en vigtig pointe: Folkehelseloven har ikke medført flere ressourcer til det kommunale arbejde med sundhedsfremme og forebyggelse.

En dansk folkesundhedslov

På baggrund af ovennævnte erfaringer anbefaler Dansk Selskab for Folkesundhed (DSFF), at en fremtidig folkesundhedslov skal have politisk opbakning og legitimitet eller mandat på alle niveauer – også det øverste.

Det er f.eks. bemærkelsesværdigt, at Sundhedsstyrelsen ikke har et ekspertudvalg inden for folkesundhed, som vi kender det fra andre specialer. DSFF opfordrer til, at en ny lov skal facilitere, at der samarbejdes, koordineres og videndeles forpligtende på tværs af stat, regioner, kommuner og gerne med inddragelse af private organisationer, men også mellem aktører på hvert niveau, dvs. at der også skal være et forpligtende samarbejde mellem departementer.

Vi opfordrer desuden til en national, regional og kommunal forpligtelse til at indtænke forebyggelse og sundhedsfremme i udmøntning af eksisterende lovgivning – også i en række relevante sektorer som uddannelse, social, arbejdsmarked, teknik, miljø osv. Samtidig skal silotænkningen mellem stat, regioner og kommuner håndteres i loven, så vi får udnyttet styrken ved, at vi har et såkaldt ‘single-payer’ sundhedsvæsen med universel adgang, og hvor det offentlige i realiteten er én enhed, der betaler for dækningen via skatter.

Der skal være krav til ydelser og monitorering inden for sundhedsfremme og forebyggelse på lige fod med det, der findes i det nuværende sygehusvæsen, hvor der f.eks. er garantier for patienter og registreringer af ydelser og resultater.

Opgaven med ansvaret for monitorering kan placeres på alle niveauer. Erfaringerne fra Norge peger nemlig i retning af, at lovgivningen med fordel kan understøtte, at der samles en central monitorerings- og forskningsenhed for forebyggelse og sundhedsfremme, som kan udvikle og samle evidensbaserede erfaringer og rådgive og assistere aktørerne inden for folkesundhedsarbejdet.

Forskningsmiljøerne skal inddrages, og særligt samarbejdet mellem forskning og praksis skal fremmes. Folkesundhedsområdet skal have et selvstændigt budget, som er tilstrækkelig stort, uafhængigt og skærmet på alle niveauer, og det skal være uafhængigt af politiske særinteresser og vinde.

En lov vil forpligte

Danmark har brug for en fortsat styrkelse og prioritering af folkesundhedsarbejdet, der sigter mod en god sundhedstilstand i hele befolkningen og mere social lighed i sundhed.

Hvis der er noget, som COVID-19 har lært os, er det, at hvis folkesundheden bliver prioriteret fra centralt hold, arbejdet bliver koordineret, og der indgås en række partnerskaber med aktører, både inden for og uden for folkesundhedsarbejdet, kan vi flytte bjerge.

En folkesundhedslov kan netop synliggøre og prioritere området og være virksom efter hensigten, såfremt der samtidig sker en forpligtende reorganisering af folkesundhedsarbejdet.

Så nu er det tid! Faktisk er tiden overskredet, da vores folkesundhedsproblemer og den sociale ulighed i sundhed blot bliver større år for år. Men meget kan reddes, hvis Folketinget og regeringen skrider til handling og indfører en folkesundhedslov. Første skridt må være at lytte til aktørerne på folkesundhedsområdet i Danmark og indtænke erfaringerne fra Norge.

Vi skal forske mere i hvordan vi undgår at blive patienter

Af Signe Smith Jervelund, lektor, Institut for Folkesundhedsvidenskab, Københavns Universitet, formand for DSFFs forskningsudvalg

Bragt i Altinget Sundhed 11. maj 2021.

På et eller andet tidspunkt oplever vi alle sammen at blive patienter.

Størstedelen af den sundhedsvidenskabelige forskning er netop rettet mod at kunne give den bedst mulige evidensbaserede diagnostik, behandling og pleje til patienter, herunder at udvikle sikker og effektiv medicin og skånsomme behandlingsmetoder.

Denne forskning er i rivende udvikling takket være offentlige forskningsmidler og store bevillinger fra lægemiddelindustrien og private fonde. Men sjældnere bliver der fokuseret på, hvordan vi undgår at blive patienter.

Sundhedsvidenskabelig forskning handler nemlig ikke kun om patienter, altså når vi allerede er syge og er i kontakt med sundhedsvæsenet, men også om, hvordan vi fremmer sundheden og forebygger sygdom blandt den raske del af befolkningen. Dette kaldes også for borgerrettet forebyggelse, som er en af sundhedsvæsenets opgaver og præciseret med sundhedsloven fra 2005.

Forskning i sundhedsfremme og forebyggelse bliver imidlertid ofte nedprioriteret, fordi der er en lang videnskabelig tradition for forskning i sygdomme, fordi det er svært at skabe traditionel evidens inden for dette område, fordi der ikke er en stærk ”patient”forening bag, og fordi sundhedsfremme og forebyggelsesområdet er mindre interessant for lægemiddelindustrien.

Nedprioriteret forskningsområde

Mens sundhedsfremme handler om at fremme den enkeltes sundhed og trivsel ved aktiviteter, rammer og processer, der skaber muligheder for at mobilisere ressourcer og handlekompetence hos individet, sigter forebyggelse mod at reducere forekomsten af sygdom, funktionsbegrænsning og tidlig død.

I Danmark har vi længe kendt til succesfuld sundhedsfremme og forebyggelsesinitiativer, der er fremkommet på baggrund af folkesundhedsvidenskabelig forskning.

Et klassisk eksempel på dette er ændring af anbefaling af spædbarnets sovestilling fra mave- til rygstilling, der medførte et markant fald af vuggedød – ikke kun i Danmark, men verden over. Så det er altså ikke fordi, vi ikke kender til kraftfuld effekt af forskning i sundhedsfremme og forebyggelse.

Og selvom der er en erkendelse af, at det danske sundhedsvæsen står over for en række udfordringer, der blandt andet skyldes en stigende andel af ældre og kronisk syge i befolkningen, bliver sundhedsforskningen alligevel fokuseret på patienterne og ikke på at forebygge, at borgere overhovedet bliver patienter og får brug for sundhedsvæsenets intensive indsats.

Falder mellem to stole

Folkesundhedsvidenskabelig forskning inden for sundhedsfremme og forebyggelse bidrager til det videnskabelige fundament for forbedring af befolkningens sundhed og for øget indsigt i sammenhængen mellem sundhed og samfund.

Denne form for forskning er ofte kompleks og langsigtet, men det er ikke særegne karakteristika. Det gælder også for andre typer af sundhedsvidenskabelig forskning. Dette forskningsfelt ligger imidlertid i et tværdisciplinært felt og hviler på andre metoder end det klassiske randomiseret kontrolleret forsøgsdesign, som blandt andet benyttes til test af lægemidler.

Dermed falder sundhedsfremme og forebyggelsesforskningen let mellem to stole. De offentlige forskningsråd er inddelt i de forskellige hoveddiscipliner, så hvor hører sundhedsfremme og forebyggelsesforskning hjemme – i sundhedsvidenskaben, samfundsvidenskaben eller humanvidenskaben?

Det gør det heller ikke lettere, at medlemmerne af bedømmelsesudvalgene inden for sundhedsvidenskabelig forskning ofte er læger, der er skolet til at forstå sundhedsproblemer i et biologisk paradigme snarere end i sociologiske, antropologiske eller psykologiske paradigmer.

Samtidig har læger typisk i sagens natur et patientfokus med diagnostik og behandling i højsædet, mens interessen og forståelsen for forebyggelse af de individorienterede og strukturelle bagvedliggende årsager, der gør folk syge, og hvad man kan gøre ved dem, måske ikke er det, der vægtes højst.

Patientens privilegium gavner ikke samfundet

Lægemiddelindustriens sundhedsforskningsbevillinger vil være præget af økonomiske interesser, der er rettet mod netop behandling af patienter og ikke mod sundhedsfremme og forebyggelse i for eksempel lokalsamfundsindsatser, hvorfor dette forskningsfelt vil have trange kår for at få bevillinger fra industrien.

Formulering af bevillingstekster hos private fonde er også påvirket af bevidste eller ubevidste interesser, lobbyarbejde fra patientforeninger og diskurser i samfundet, hvor patienten ofte får opmærksomheden. Det er måske den syges privilegium – opmærksomheden – men hverken borgere eller patienter vinder ved, at sundhedsforskningens vender det blinde øje til forskning i sundhedsfremme og forebyggelse.

Hvis vi virkelig ønsker, at langt færre danskere bliver patienter – i den forstand at de har kroniske sygdomme eller har brug for sygehusydelser – handler det om, at der også bliver satset på sundhedsvidenskabelig forskning i sundhedsfremme og forebyggelse.

Høje smittetal i udsatte boligområder kalder på et paradigmeskift i forebyggelse

Af Nana Folmann Hempler, Helle Terkildsen Maindal, Signe Smith Jervelund og Kirsten Vinther-Jensen

Bragt i Altinget 5. april 2021

Covid-19 smittetallene i udsatte boligområder med mange etniske minoritetsborgere har været i stigning.

En ofte brugt forklaring lyder, at beboerne ikke forstår at følge de almindelige forholdsregler såsom social afstand og hygiejne, og ikke lader sig teste eller isolere i tilfælde af smitte. Dette er en unuanceret forklaring, der ikke tager højde for de underliggende samfundsmæssige strukturer for eksempel bolig- og jobsituation, lavere uddannelsesniveau eller sproglige udfordringer, der skaber fundamentet for smitteforskelle blandt befolkningsgrupper i samfundet.

Vi argumenterer for, at dette blandt andet skyldes den politiske ”livsstilsdrift,” og at vejen frem er et paradigmeskift, hvor vi i højere grad adresserer de bagvedliggende sociale årsager ved at iværksætte strukturelle indsatser, som med fordel kan implementeres i lokalmiljøet med inddragelse af målgrupper. Endelig understreger vi, at organisationer og institutioner skal sikre tilgængelighed af deres ydelser for alle samfundets borgere.

Ulighed i sundhed og den politiske ”livsstilsdrift”

Omfattende national og international epidemiologisk forskning viser, at jo dårligere socioøkonomisk position du har, jo tidligere dør du, og jo dårligere helbred vil du opleve gennem livet.

Årsagskæden er, at den lave socioøkonomiske position som ringe uddannelsesniveau og lav indkomst kan føre til dårligere bolig, mere udsat job, marginalisering, dårlig kost, rygning og så videre. For etniske minoriteter gælder tillige andre forudsætninger – alene ved at være ”fremmed” i et land med sproglige udfordringer og manglende viden om samfundsmæssige strukturer og institutioner.

Imidlertid har der været begrænset politisk vilje til at håndtere de sociale årsager, som skaber social og etnisk ulighed. Situationen beskrives i den akademiske litteratur som ’livsstilsdrift’, der betegner en proces, hvor det fra politisk hold udtrykkes, at der skal gøre noget ved et givent sundhedsproblem ved at adresse sociale determinanter for sundhed (for eksempel børnefattigdom, boligforhold). Men visionen, når den bliver omsat, får et smalt fokus med mål og indsatser, der kun vedrører individuelle handlinger og valg, ofte benævnt ”livsstil” (for eksempel kost, rygning, alkohol).

Denne proces sker på trods af, at der er evidens for, at handlinger og valg altid vil finde sted i en kontekst bestemt af aktuelle vilkår og forhold, og hvor mange sundhedsskadende faktorer ligger uden for det enkelte individs muligheder at ændre.

Det strukturelle niveau skal prioriteres og kvalificeres

En forbedret folkesundhed fordrer en balance mellem indsatser på strukturelt og organisatorisk niveau og indsatser på borgerniveau. Covid-19 sætter spot på systemets svagheder i det generelle forebyggende og sundhedsfremmende arbejde, som generelt har trænge kår i et samfund med manglende evidensbaserede, koordinerede og tværfaglige indsatser.

Dansk Selskab for Folkesundhed har gennem flere år udgivet rapporterne God Praksis for Folkesundhed (GPS) om forskellige relevante og ofte oversete folkesundhedsemner. I denne sammenhæng er de to sidste udgivelser om sundhedskompetence og etnicitet interessante.

Begge GPS’er indeholder anbefalinger om, hvilke strukturelle og organisatoriske initiativer, der kan iværksættes for at reducere den sociale og etniske ulighed i sundhed. En af anbefalingerne handler netop om, hvordan en indsats i lokalmiljøet kan styrkes ved at inddrage målgruppen og samarbejde med områdets ressourcepersoner og gøre tilbuddene synlige, tilgængelige, forståelige og meningsfulde i lokalmiljøet. Noget, der har bidraget til gode resultater i forbindelse med opsporing af smitte i eksempelvis Vollsmose i Odense Kommune.

Samtidig understreger begge GPS’er, at organisationer og institutioner har et stort ansvar for, hvordan der kommunikeres om sundhed, hvordan tilgængeligheden af tilbud opfattes, samt hvordan det er muligt at tilpasse krav og forventninger til den enkelte borger afhængigt af ressourcer og behov.

Dette kan for eksempel gælde i udbredelsen af covid-19 vaccinationsprogrammet i Danmark, så alle, der ønsker at blive vaccineret, rent faktisk bliver det. Kommunikationen skal målrettes, så alle grupper er omfattet. Det gælder også borgere, som ikke er fortrolige med det danske sprog, som ikke kan læse, eller som ikke er fortrolige med at tilgå internettet. Tilbuddene skal også gøres tilgængelige tæt på de steder, hvor mennesker bor og opholder sig, akkurat som vi har set med testcentre.

Stærkere forebyggende arbejde

Sundhedsminister Magnus Heunicke udtalte for nyligt, at den største sundhedsudfordring er ulighed i sundhed. Det mener vi ikke kan løses på et individuelt niveau, men strukturer og systemer skal indrettes, så de løbende tilpasser sig mangfoldigheden i befolkningens forudsætninger og behov.

Vi skal styrke det tværsektorielle samarbejde og den tidlige indsats. Her spiller også sundhedsvæsenet en kernerolle, hvor der skal sikres en højere grad af tilgængelighed til og udbytte af sundhedsydelser for alle samfundsgrupper. Den erkendelse må både politikere og andre beslutningstagere, praktikere og forskere omsætte til handling fra hver deres position.

Kun sådan kan vi sammen være med til at øge den sociale og etniske lighed i sundhed, både i den aktuelle pandemisituation og i det fortsatte sundhedsfremmende og forebyggende arbejde for en bedre folkesundhed.

Juleønske fra Dansk Selskab for Folkesundhed: Gå sammen om at bekæmpe ulighed i sundhed

Af Nana Folmann Hempler, Helle Terkildsen Maindal, Maj Britt Dahl Nielsen, Marit Nielsen-Man og Maja Bertram, Dansk Selskab for Folkesundheds forretningsudvalg.

Bragt i Sundhedsmonitor 8. december 2020

Julen står for døren! Det betyder for de fleste julemad, dans om juletræet, gaver og hyggeligt samvær med familien. I år bliver det hele formentligt lidt anderledes i lyset af COVID-19. Det kan blive svært at mødes og samle familien på tværs af generationer, og måske må vi end ikke krydse regionsgrænser i juledagene. Det hele er ganske uvist og afhænger af, hvordan virussen arter sig i december måned. Men for mange danskere står de overhængende julerestriktioner ikke øverst på listen over alvorlige bekymringer.

Økonomisk usikkerhed og ulighed

Fra februar til maj måned i år steg ledigheden med mere end 60.000 personer. Det var først og fremmest de ufaglærte og personer med ingen eller kort uddannelse, som hurtigst mistede jobbet. Det er også dem, som har sværest ved at komme ind på jobmarkedet igen. Særligt servicefagene var og er fortsat hårdt ramt. Det gælder især hotel, restauration, transport, handel og oplevelsesområdet. I kontrast til dette er flere af de største danske virksomheder indtil videre relativt upåvirkede af den globale corona-pandemi. Visse aktieindeks har over sommeren og efteråret slået rekorder på stribe godt hjulpet på vej af store økonomiske hjælpepakker og pengepolitiske lempelser og investeringer. Boligmarkedet er heller ikke sønderligt påvirket af COVID-19, derimod er boligpriserne generelt steget i 2020.

Summa summarium ser det ud til, at mange danske boligejere og danskere med gode pensioner er blevet rigere. COVID-19 rammer økonomisk skævt, og det betyder øget økonomisk ulighed i samfundet. Spørgsmålet er, om denne ulighed vil blive reduceret i takt med at samfundet normaliserer sig efter corona-pandemien.

Tilbage til normalen

WHO har for nyligt udtalt, at verden kan forvente normale tilstande i 2021, da flere vacciner er på trapperne. Men vil vi tilbage til normalen? Har vi ikke lært noget af COVID-19 sundhedskrisen? Vi har set, hvordan ulighed er slået igennem under pandemien, fx er personer der bor i udsatte områder, i langt højere risiko for at blive smittet. Nu slår den coronarelaterede ulighed også igennem på ledigheden. Det er en skræmmende udvikling, for vi ved fra bl.a. Sundhedsstyrelsens rapport ”Social ulighed i sundhed og sygdom”, at uligheden inden corona faktisk allerede har været stigende de senere år. Den viser sig i socialt bestemte forskelle på dødelighed og sygelighed og mange andre sundhedsparametre. 

Social ulighed i sundhed kan forebygges!

Menneskers ressourcer og forudsætninger for sundhed og trivsel gennem livet afhænger i høj grad af boligforhold, uddannelse og tilknytning til arbejdsmarkedet, Derfor er det bekymrende for vores sundhed, at den økonomiske ulighed er øget under COVID-19. COVID-19 har netop lært os, at sundhed er noget vi skal værne om og prioritere – et fælles gode. I lyset af den voksende ulighed er der behov for at tænke sundhed i et bredere perspektiv. De faktorer, som påvirker vores sundhed, skal nemlig næsten alle findes udenfor sundhedssektoren. Derfor er der behov for politisk handling.

Sundhed kan med fordel tænkes ind i alle politikker, i fagterm kaldet HiAP, som er akronym for Health in All Policies. Det betyder, at sundhed skal tænkes ind i fx politikker inden for uddannelse, arbejdsmarked, integration, trafik, fødevarer osv. I forbindelse med byplanlægning kan infrastrukturen fx fremme bevægelse, i forbindelse med uddannelse kan sundhed tænkes ind i både samværsformer, bygninger og curriculum.

HiAP tilgangen har gennem flere år været anbefalet af WHO, og flere lande i Europa arbejder mere eller mindre systematisk med at integrere denne tilgang. Men vi halter bagud i Danmark, som bemærkelsesværdigt har valgt ikke at tilslutte sig denne strategi. Tilgangen fordrer, at der fra politisk side 1) tages ansvar for at forbedre folkesundheden og minimere ulighed i sundhed, 2) anerkendes at der er et presserende behov for at skabe sammenhæng mellem politikker og 3) erkendes at det vil kræve politisk vilje, mod og strategisk fremsyn. Nogle kommuner arbejder med tilgangen, men det er ikke sket som en fælles systematisk satsning. Det er karakteristisk for Danmark, at der er igangsat ukoordinerede initiativer, mens de tværsektorielle og tværorganisatoriske samarbejder om folkesundhed er fraværende.

Kræver politisk handling

HiAP tilgangen kan blive særlig interessant i 2021, hvor vi venter den danske sundhedsreform. Flere udtalelser fra vores sundheds- og ældreminister tyder også på en optagethed af den voksende ulighed i sundhed. Så langt så godt. Det er vores håb, at man fra politisk side tager HiAP tilgangen til sig og prioriterer sundhedsfremme og forebyggelse i alle relevante politikker. I dag ser vi, at dette nedprioriteres på bekostning af et ofte ensidigt fokus på sygdom og sygehuse. Der er også behov for, at der blandt de store sundhedsaktører på kommunalt, regionalt og landsplan er en villighed til at samarbejde om at finde fælles fodslag i ulighedsdagsorden. Vores juleønske er derfor, at de store aktører i sundhedsvæsenet danser sammen om juletræet – og står sammen om, at den kommende sundhedsreform bliver både konkret og ambitiøs ift. at tænke sundhed i et bredere perspektiv og i at mindske ulighed i sundhed.  

Corona er en øjenåbner for etnisk ulighed i sundheden

Af Nana Folmann Hempler, Signe Smith Jervelund, Knud Ryom, Sarah Fredsted Villadsen og Kirsten Vinther-Jensen. Medlemmer af arbejdsgruppe, Dansk Selskab for Folkesundhed

Bragt i Altinget 29. september 2020

Med covid-19-pandemien står vi i en global og national sundhedskrise, som berører os alle og har store konsekvenser for den fysiske og mentale sundhed.

Samtidig er krisen en øjenåbner for social ulighed i sundhed, der trods stigende opmærksomhed og indsatser gennem mange år ikke er blevet mindre.

Covid-19 startede som en ’rigmandsvirus’ bragt til Danmark af skientusiaster, men har med tiden fået sit tag i ressourcesvage områder eksempelvis på Vestegnen i København og i Århus Vest, hvor der bor mange borgere med etnisk minoritetsbaggrund.

Flere bliver smittet og dør

Internationale undersøgelser har vist, at flere borgere med etnisk minoritetsbaggrund bliver smittet med og dør af covid-19 sammenlignet med majoritetsbefolkningen.

At pege på befolkningsgrupper med udgangspunkt i etnicitet har affødt diskussioner. Er der overhovedet tale om særlige forhold for borgere med etnisk minoritetsbaggrund, eller er etniske forskelle i covid-19 blot et udtryk for den generelle sociale ulighed i sundhed?

Skaber fokus på etnicitet yderligere stigmatisering og eksklusion, eller er det nødvendigt at undersøge sygdom- og sundhedsmønstre i forskellige befolkningsgrupper for at kunne målrette sundhedsfremmende og forebyggende indsatser?

Sætter fokus på uligheden

Dansk Selskab for Folkesundhed har netop i år valgt at sætte fokus på sundhed for borgere med etnisk minoritetsbaggrund. Det har resulteret i en såkaldt GPS, som står for God Praksis for folkeSundhed.

GPS’en, som har titlen ’Veje til etnisk lighed i sundhed’, indeholder en gennemgang af dansk viden om etniske forskelle i sundhed over et livsforløb og otte anbefalinger til indsatser på organisatorisk og strukturelt niveau.

GPS’en viser overordnet, at etniske minoriteter, sammenlignet med etniske danskere, eksponeres for flere sundhedsrisici, som akkumuleres over et livsforløb.

Gruppen har som helhed et ringere fysisk og mentalt helbred og dårligere trivsel. Særligt bemærkelsesværdigt er det, at denne ulighed allerede viser sig fra fosterstadiet, hvor nogle etniske minoritetsgrupper har større risiko for at få et dødfødt barn eller et barn, der sundhedsmæssigt er dårligere stillet end borgere med etnisk dansk baggrund.

Børn født i Danmark af mødre med etnisk minoritetsbaggrund er således allerede i højere risiko fra livets begyndelse, og denne sundhedsmæssige ulighed forplanter sig over et livsforløb. Der forekommer for eksempel mere overvægt og fysisk inaktivitet blandt børn, høj grad af stress og ensomhed blandt unge og flere kroniske sygdomme og multisygdom blandt voksne og ældre.

Uligheden stikker dybt

Den etniske ulighed stikker dybt og skal forstås i et komplekst samspil. Menneskers sundhed er indlejret i en større social og samfundsmæssig kontekst og påvirkes i et livsforløb af en række forskellige – og ofte interagerende – sundhedsskadelige og sundhedsfremmende faktorer.

For især indvandrere er der nogle særlige forhold og vilkår, som kan påvirke sundheden negativt herunder eksponering for sundhedsrisici i hjemlandet, belastninger under migrationen, at være ny i et land med ringe kendskab til værtslandets institutioner, at være en minoritet i værtslandet med risiko for stigmatisering og marginalisering sammenholdt med ofte dårlige socioøkonomiske forhold og tab af social status.

Samtidig indkapsler etnicitet geografisk oprindelsessted, historie, identitetsfølelse, familieanliggender, sprog, værdier, kulturelle normer, religiøse traditioner og madkultur. Faktorerne er med til at påvirke den enkeltes sundhedsadfærd og opfattelse af sygdom, risikofaktorer, beskyttende faktorer og handlingsstrategier.

Årsagen er kompleks

Andre væsentlige parametre, der har betydning for sundhedstilstanden, er de sproglige, kulturelle og sociale barrierer, som påvirker etniske minoriteters adgang til og udbytte af forebyggelse, behandling og rehabilitering.

Etniske forskelle i sundhed er således ikke blot et udtryk for sociale forskelle, men inkluderer også faktorer relateret til selve det at have migreret, den kulturelle forståelse af sundhed og sygdom og eventuelle sproglige udfordringer. Denne kompleksitet afspejles også i forskningen på området.

Den etniske skævhed i forhold til covid-19 skal forstås i dette perspektiv. Mange borgere med etnisk minoritetsbaggrund arbejder i service- og sundhedssektoren med større kontakt til andre borgere og mindre fleksibilitet og dermed større risiko for smitte.

Samtidig bor de ofte i tætbefolkede områder og i boliger med flere generationer samlet på få kvadratmeter og ringe mulighed for selvisolation. Det vil sige levevilkår, som er uden for individets muligheder at forandre under en akut pandemi.

Dertil har nogle borgere med etnisk minoritetsbaggrund på grund af sprogudfordringer ikke samme mulighed for at handle hensigtsmæssigt på skiftende anbefalinger fra sundhedsmyndighederne.

Har ikke til hensigt at stigmatisere

Debatten om covid-19 og etnicitet har på mange måder været en afspejling af de tanker og drøftelser om sprog, årsagssammenhænge, fremstilling samt dilemmaer, som vi har haft i arbejdet med GPS’en.

Vores GPS har på ingen måde til hensigt at skabe en stigmatiserende os/dem dikotomi, men derimod at belyse en folkesundhedsmæssig udfordring og foreslå udvalgte strukturelle og organisatoriske anbefalinger, der kan bidrage til at skabe større etnisk lighed i sundhed i Danmark.

Kategoriseringsdiskussionen er blusset op i forhold til covid-19. Tilbage i april, da covid-19-smittede var i voldsom stigning i Danmark, begyndte flere eksperter at efterspørge statistikker opdelt på etnicitet. Årsagen var, at der i flere europæiske lande herunder Sverige og England sås en overrepræsentation af etniske minoritetsgrupper blandt de smittede.

I det sene forår og over sommeren kom så de danske statistikker, som også pegede på, at ikke-vestlige etniske minoriteter var overrepræsenterede blandt de smittede. Politisk fokus på etnicitet medførte, at flere borgere oplevede at blive udskammet og afvist af sociale fællesskaber og institutioner.

En pige med somalisk baggrund blev afvist i en børnehave i Brabrand på grund af frygt for smitte, selv om pigen intet fejlede.

En forudsætning for at forebygge

Der er i sundhedsforskningen både argumenter for og imod nødvendigheden af at foretage kategoriseringer af etnicitet. Borgere med etnisk minoritetsbaggrund repræsenterer en meget heterogen gruppe i forhold til blandt andet oprindelse, antal år i Danmark, kultur og religion, sociale og økonomiske forhold samt sygdomsforståelse.

Gruppen har forskellige sundhedsmæssige ressourcer og udfordringer samt forskellige behov for sundhedsydelser.

Alligevel viser GPS’en, at der er systematiske sundhedsmæssige forskelle mellem gruppen af borgere med etnisk minoritetsbaggrund og borgere med etnisk dansk baggrund, og i en folkesundhedsmæssig optik er det vigtigt at adressere forskelle mellem befolkningsgrupper.

Det er en forudsætning for at kunne iværksætte og målrette sundhedsfremmende og forebyggende indsatser, der er effektive og opleves meningsfulde for borgerne. Viden er således en forudsætning, men skal anvendes i praksis med forståelse af gruppens heterogenitet og de komplekse årsagsmekanismer.

Smitten er svær at holde i bero

Forebyggelse af covid-19-smitte er forholdsvis enkel. Det har alligevel vist sig at være vanskeligt at holde smitten nede i befolkningen, hvilket har store konsekvenser for sundhedsvæsenet, som sættes under pres.

Både opsporing, behandling og nu også rehabilitering for covid-19 bliver højt prioriteret. Det kan derfor ikke undgås, at andre sundhedstilbud sættes i bero eller udsættes, hvilket kan forventes at få store konsekvenser for sundheden blandt den generelle befolkning og især for borgere med stort sundhedsbehov.

På den måde bliver borgere med etnisk minoritetsbaggrund ulige ramt – af selve covid-19-sygdommen og af følgevirkningerne af covid-19 på andre dele af sundhedsvæsenet.